Anamnéza
K stanovení diagnózy zachováváme cílený
postup:
1. Anamnéza
2. Fyzikálnívyšetření
/pohled, poklep, pohmat, poslech, per rektum/
3. Pracovní
diagnóza
4. Návrhlaboratorních a instrumentálních
vyšetření
5. Konečná diagnóza
Anamnéza – rozvzpomínání se zřeckého slova
.
- Údaje ozdravotním stavu nemocného
- A.přímá - odnemocného
- A.nepřímá –od příbuzných, od
svědků…
Anamnézou přicházíme doprvního kontaktu,
navazujeme důvěru.Proto je třeba:
Vyloučit nervozitu
/osobnostpacienta/
Zajistit soukromí / moclidí,rod., soc.
problémy/
Zajistit prostředí/vyšetřovna, sanita, v bytě
místnost, kde můžem pacienta položit isvléknout/
Obsah
anamnézy:
1. Osobní data –jméno, příjmení, datum narození, stav, zaměstnání, datum
vyšetření!, kontaktníadresy
2. Anamnéza
rodinná:zdravotní stav rodičů, sourozenců, dětí, výskyt dědičných nemocí v
rodině
3. Anamnéza osobní:
a) Dřívějšíonemocnění: v
chronologickém sledu všechny nemoci, operace, úrazy, léčbu,případné
následky
b) Nynějšíonemocnění:
Ptáme se: „Co Vás trápí?“ –
necháme pacienta mluvit
samostatně,když
neformuluje obtíže dostatečně, klademe cíleně otázky. Ale ne
sugestivně! „Bolela vás hlava, viďte!“
Zachovávámepři zápisu slova pacienta – „Měl jsemkrev při stolici“ a ne
„entherorhagie“
Snažíme se dopátrat
významuindividuálních pojmenování stesků pacienta „Sekla se mi v zádech
krev“
Pozor na neurotiky, čihypochondry. Chrlení potíží.
Ptáme se „CoVás nejvíc trápí“, nebo
„Kterého problému se chcete nejvíce zbavit“
K určení doby
používámepřesný čas „23.3. 1986“, ne před 6-ti lety. Při pozdějším čtení záznamu
tomate!
Cenné jsou příznakyspecifické:
Nucení na močení,
vykašláníkrve a podobně.
Bolest břicha je symptom málospecifický, ale zjištěním,
že bolest nastala po snězení rybího salátu za dvěhodiny v pravém podžebří, vystřelovala pod pravou
lopatku, nutila ke zvraceníuž jasně mluví pro žlučníkovou
koliku!
Podobně lze rozebrat i bolestna hrudi.
Důležitý je typ bolesti: bylapíchavá, pálivá, svíravá, tlaková s propagací do krku,
zad, do levé ruky až pomalíček, kdy začala, námaha, kdy to přestalo, vegetativní příznaky,
změnapolohy, měl-li už pacient někdy obdobnou bolest, jestli ji umí sám
lokalizovat.
Anamnézu doplníme o údajetýkající se kouření, alkoholu, drog, u žen menstruace, porody,
potraty,hormonální antikoncepci, potíže s močením, se
stolicí
Často musíme provéstdoplňující anamnézu dle
systému:
Celkové potíže:změny váhy, teploty,třesavky, poceníobzvlášť noční, infekce, pobyt v exotických zemích!
Kůže:vyrážka, svědění, pigmentace,
Hlava:úrazy,
bolesti
Oči: zrakovépotíže, brýle, otoky
víček
Uši: sluch,výtok,
bolest
Nos:krvácení, častá
rýma
Dutina ústní:potíže s chrupem, dásně, krvácení, pálení
jazyka
Hrdlo:
častéangíny
Respirační trakt: kašel, expectorace,
dušnost:klidová, námahová
Kardiovaskul. systolický.:bolest
na hrudi, bušení srdce, otoky DK, klaudikačnípotíže, TK
Gastrointestinální trakt: chuť k jídlu, potíže při polykání, bolesti břicha,zvracení, průjmy, zácpa, krev ve stolici,
páchnoucí stolice
Urogenitál:poruchy močení, pálení,
výtoky
Svaly, klouby, páteř: bolesti, otoky, křeče, změny
pohyblivosti
Neurologické příznaky, psychický stav: záchvaty
bezvědomí, křeče, nervozita, deprese
Anamnesa pracovní a sociální:
Povolání vykonávané narůzných pracovištích, možnost
vzniku nemocí z povolání – silikóza u horníků,ornitózy v drůbežárnách, antropozoonózy –
klíšťová encefalitis
Sledujeme pracovní zatížení,směny,
životosprávu, způsob stravování,
…rodinný život,
sport, zálibyale i konflikty v rodině.
Rozsah anamnézy přizpůsobímestavu nemocného!!!! Při
těžkém, život ohrožujícím stavu jen údaje nezbytněnutné!
Údaje posuzujeme
kriticky!
Agravace – zveličování
potíží
Simulace – zdravý jedinecnemoc
předstírá
Disimulace – nemocný nemoctají za určitým
účelem
Velká část mylných diagnóz má původ ve špatně
odebranéanamnéze!
Soudí se že Dg je anamnéza z55%, fyzikální
vyšetření z 20%, laboratorní vyš 20% a zbylých 5%
zůstáváneobjasněno
Závěrečné
pokyny:
1) mějte zájem azaujetí pro potíže
nemocného
2) Vyvarujte sespěchu, nervozity
3) Získejteinformace
věruhodné, ne vlastní, předčasné konstrukce!
4) Nevyjadřujtesoudy a
překvapení nad pacientovými údaji.
5) K údajůmpřistupujte
kriticky. Můžou být úmyslně i neúmyslně zkresleny
6) Nikdynevyslovujte soudy nad
předchozím léčením!
7) Používejte „třetíucho“ a „třetí
oko“!
Vzít dobrou anamnézu je
umění, kterému se učíme celýživot.
Je
zrcadlem našich znalostí, zkušeností, schopnostijednat s
lidmi.